개별치과 특성 고려 없이 청구액 상위치과 타깃 발송
비현실적 기준 적용으로 정상적인 보험청구도 위축돼
불합리한 시정요구 거부하면 현지조사 대상되기도

심평원이 운영하는 지표연동자율개선제 대상 치과 선정이 각 치과별 특성을 고려하지 않고 통계와 숫자에만 의존해 결정, 통보되고 있어 개원가의 불만의 목소리가 높아지고 있다.

심평원이 운영하고 있는 지표연동자율개선제는 내원일수를 포함해 보험진료비를 좌우하는 항목을 지정해 각 항목별로 동일 평가군을 설정하고, 항목별 지표가 동일 평가군 내에서 평균 이상인 요양기관을 대상으로 자율적 개선을 유도하는 제도다. 보통 건당진료비 상대지표 1.0이상, 건당내원일수 상대지표 1.1 이상의 의료기관에 시정통보안내문을 발송한다. 청구액이 많거나 내원일수가 많을수록 통보대상이 되고, 통보 이후에도 항목별 지표가 개선되지 않거나 부당청구로 의심되면 현지조사로까지 연계된다.

문제는 이 같은 시정통보안내 발송여부가 개별 치과의 상황과 특성에 대한 고려 없이, 단순 숫자와 통계로 결정된다는 점이다. 치과의사마다 추구하는 진료철학과 접근법이 각기 다르고, 치과에 찾아오는 환자 수나 연령층도 모두 제각각이다. 이런 여러 지표에 대한 고려 없이 단순히 평균보다 진료비가 높거나 환자 내원일수가 많다는 이유만으로 시정통보를 받을 수 있다는 의미다.
특히 환자 수가 적은 치과일수록 통보서를 받을 확률이 높다. 통계상 모집단이 적은 집단일수록 평균에 수렴하기보다 편차가 커질 수밖에 없기 때문이다.

심평원의 시정통보가 학술적·임상적으로 근거가 충분하지 않다는 점도 문제다. 심평원이 요구하는 방식은 통계와 숫자에만 매몰되어 있을 뿐, 임상적인 고려나 학술적인 근거가 충분치 않다. 치과 평균이 환자에게 가장 좋은 치료라는 보장이 없을 뿐만 아니라, 각 직역단체와의 이 같은 부분에 대한 충분한 논의도 이뤄지지 않은 사안이다. 일선 개원의 입장선 가이드라인도 없이 심평원 눈치만 보게 되는 것.

또 지표연동자율개선제는 구조적으로도 문제를 안고 있다. 전체 평균이 기준이 되고 주로 청구액 상위치과들이 개선통보의 대상이 되기 때문에, 해가 지날수록 전체 진료가 위축되고 평균이 낮아질 수밖에 없다. 이는 전체 보험진료 파이에 악영향으로 돌아오게 된다.

지난 22일 열린 인천지부 총회서 관련 건의안을 상정하기도 한 인천 남구분회 조규정 회장은 "해당 지표가 평균보다 낮은 치과는 그대로 두고 높은 치과에만 자꾸 시정을 요구하다보니 해가 갈수록 평균이 계속 낮아지게 된다"며 "이 같은 상황이 지속되면 평균이 계속 낮아질 수밖에 없고 그간 문제없이 청구해온 개원의들도 시간이 지나면 전체 평균보다 해당 지표가 높다는 이유로 시정통보를 받게 될 수 있다"고 구조적인 허점을 지적했다.
또 "심평원이 지출규모를 줄이려고 억지스러운 방법으로 자꾸 진료비를 낮추고 내원일수를 줄이다보면, 개원의들이 소신 있는 진료를 하기가 점점 어려워지고 그 피해는 환자에게로 돌아가게 된다"며 "근시안적으로 사안을 바라보다 보니 진료 질적인 면에서 수가를 충분히 보전해주고 진료 퀄리티를 높이는 게 궁극적으로 치료비용을 아끼는 방법이라는 걸 이해하지 못하는 것"이라고 꼬집었다.

최근 치과분야의 경우 어려운 개원여건으로 인해 보험에 대한 관심이 급격히 높아진데다 스케일링, 임플란트 등 지속적인 급여확대로 보험청구액은 꾸준히 늘고 있다. 생존을 위해 보험진료에 집중하는 젊은 개원의들도 많이 늘어나는 추세다. 비급여가 많고 타 진료과에 비해 수가가 부담스러울 수 있는 치과진료 특성상 보험진료가 늘어날수록 환자들에게 혜택이 돌아가는 구조다. 심평원의 일방적인 시정통보문 남발은 개원의들의 보험진료 확대 열의에 찬물을 끼얹을 뿐만 아니라, 환자들에게도 오히려 진료비 부담을 전가할 수 있다.

이 같은 폐해를 막기 위해선 치협 차원서 관계부처와 적극적인 협의가 뒤따라야 할 것으로 보인다. 지속적인 소통을 통해 통보서 남발이 가져올 수 있는 폐해를 인지시키고, 필요하다면 투쟁을 통해 쟁취하는 자세가 요구된다. 유관단체의 적극적인 노력이 절실한 시점이다.