Q1. 공단에서 정산(환수) 예정 안내문을 받았는데, 초진으로 산정했던 진료내역이 재진으로 조정된 경우가 많았습니다. 몇 년 전 청구했던 내역인데, 왜 조정되는 건가요?

A1. 대부분 병원에서 진료 후 청구는 월 단위로 청구되고, 심사 시 이전 청구내역과 연계되어 심사하지 않으니, 원 청구 시 인정 되었다가 이전 청구 내역과 연계하여 사후 재 점검 시 조정되는 내역들입니다.

Q2. 그럼 이런 조정을 줄이기 위해서 초·재진료 산정은 어떻게 해야 하나요?

A2. 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자를 말하고, 해당 상병의 치료가 종결된 후 30일 이후에 내원한 경우에도 초진환자로 봅니다. 이 때 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 봅니다. 치료의 종결여부가 불분명할 경우 그 기간을 90일로 보아 90일 이후에 내원 시 초진환자로 봅니다.
 재진환자란 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료 받고 있는 환자를 말하고, 치료 종결 후 30일 이내 내원한 경우에도 재진환자로 봅니다. 또한 치료 종결 여부가 불분명한 만성질환자일 경우는 90일 이내 내원하였을 경우 재진환자로 봅니다.

사례를 통해 초·재진료를 산정해보겠습니다.
(간단한 진료 기재로 진료기록부 형식은 갖추지 못함)

- 치아진정처치만 시행 후 치료 종결이 되지 않았기 때문에 6/5 진료는 재진진찰료를 산정하여야 합니다.

- 다른 상병으로 인한 진료이기 때문에 6/20 진료를 초진으로 착오 청구하는 경우가 있는데, 치과는 30일 이내 내원하여 다른 상병으로 진찰을 받은 경우도 재진으로 산정해야 합니다. 이는 급셩질환일 경우에도 상관없이 재진으로 산정합니다.

- 치면열구전색 산정 기준 중 2년이내 탈락 시 진찰료만 산정합니다. 위 사례를 보면 1년 이내 탈락으로 2017/6/5 치면열구전색 시는 진찰료만 산정하여야 하고, 진찰료는 2016/6/1 치면열구전색 치료는 그 해당 일을 종결로 보기 때문에 2017/6/5 진료는 초진진찰료를 산정하시면 됩니다.

 - 6/1 교정치료만 받았기 때문에 비급여 진료로 보험청구를 하지 않습니다. 6/26 처음으로 보험 청구하는 진료일 수 있으나, 초·재진료 산정은 보험청구 여부와 상관없이 내원 일로 봐야합니다. 그래서 6/26은 재진진찰료로 산정합니다. 이 경우가 병원에서 가장 많은 실수가 이루어지는 부분인데, 비급여 진료 시 보험청구를 하지는 않지만 내원을 하였기 때문에 내원 일 기준으로 초·재진료 산정이 필요합니다.

대부분 프로그램에서 초·재진료는 보험청구를 하지 않았던 환자나 30일 이후 내원하는 환자에 한해서는 초진으로만 청구되는 경우가 많기 때문에 직접 재진으로 바꿔서 청구하셔야 하고, 초·재진료 산정 실수를 줄여 사후 점검에서도 조정되는 경우가 없어야 하겠습니다.

-제주관광대학교 치위생학과 졸업
-가천대학교 보건대학원 치위생학 석사과정
-치과건강보험 달인되기 2016년 공동저자
-치과보험청구사 3급, 2급 공동저자
-현, 제주관광대학교 치위생과 겸임교수
-현, 대한치과건강보험협회 공인강사