default_top_notch
default_setNet1_2

[건강보험 Q&A (289)] 현지조사 부당청구 사례

기사승인 2019.11.18  15:01:36

공유

공유하기

닫기

아래의 URL을 길게 누르면 복사하실수 있습니다.

default_news_ad1

2019년 2분기 기준으로 종별 설립구분별 요양기관의 현황을 살펴보면 치과병원이 238개소, 치과의원이 17,850개소입니다.

각각의 요양기관이 청구한 요양급여비용에 대하여 건강보험법상의 심사기준이나 보건복지부 행정해석, 심사평가원장이 진료심사평가위원 회의 ‧ 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)에 의하여 심사가 이루어지고 있습니다.

부당청구는 건강보험법 제98조에 따라 속임수를 쓰는 등의 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위를 포함합니다. 법령상 기준 위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의‧과실 여부와 상관없이 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정합니다.

거짓청구는 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조‧변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위이며, 이는 부당청구에 포함됩니다. 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2018-222호)의 부당내용과 사례를 살펴보면 아래와 같습니다.

실제 시행하지 않은 처치료 및 재료대 등을 청구
[의료법] 제 22조(진료기록부 등) 제1항, [국민건강보험법] 제 47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)에 의거하여 요양급여비용의 청구는 내원한 수진자의 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 합니다.

-‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 실제로 내원하지 않은 진료일의 치주치료후 처치(U2221)를 요양급여비용으로 청구함
-‘치수염(K040)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 프로그램 묶음코드로 실제 촬영하지 않은 치근단촬영료(G9101)를 요양급여비용으로 청구함
-‘만성 단순 변연부 치은염(K0510)’ 등의 상병으로 1회 내원하여 치석제거[1/3악당](U2232) 받은 수진자에게 내원하지 않은 날의 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200) 및 치근활택술[1/3악당](U2240) 등을 요양급여비용으로 청구함

실제 진료내역과 다른 진료내역으로 요양급여비용을 청구
-‘치주염(K050)’ 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 치과침윤마취(바-8)를 실시하였으나 전달마취(바-9)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙] 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상) 바. 치과의 보철과 65세 이하의 치과 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급여 비용으로 청구할 수 없습니다.

-비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하고 임플란트 식립일 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료, 치주소파술 등을 요양급여비용으로 청구함
-비급여대상 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 함
-‘기타 명시된 치아 및 지지구조의 장애(K081)’ 상병으로 내원한 수진자에게 무치악에 비급여 임플란트를 시행하고 급여 항목인 치과임플란트로 요양급여비용을 청구함

[건강보험 행위 급여 ‧ 비급여목록표 및 급여 상대가치점수 제1편3부 행위 비급여목록] 초-4(인레이 및 온레이), 초-5(광중합형 복합레진충전)

[보건복지부 고시 제2018-265,696호] 2019.1.1 만 12세 이하 아동의 우식증에 이환된 영구치에 시행된 광중합형 복합레진충전은 요양급여함

-비급여대상에 해당하는 인레이 및 온레이 간접충전을 실시하고 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함

-비급여대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 ‘치과의 습관성 마모’ 상병을 기재하여 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함

무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구
[의료법] 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없습니다.

[의료기사 등에 관한 법률] 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등) 방사선사 또는 치과위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종사할 수 없습니다.

-수진자에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함

진찰료 산정기준 위반 부당청구
[국민건강보험법] 제52조 및 보건복지부 고시 제2017-249호(2018.1.1)에 의거, 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 [건강보험 행위 급여 ‧ 비급여목록표 및 급여 상대가치점수] 제1편 제2부 제1장 기본진찰료 (산정지침) 1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정합니다.

-수진자가 건강검진(구강검진)을 시행한 날 상아질의 우식(K021) 상병으로 충전을 동시에 실시한 경우 초진진찰료 50%로 산정하여야 함에도 100%로 청구함

의료급여기관 이용절차규정 위반 부당청구
[의료급여법] 시행규칙 제8조의 3 관련 [별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등에 따라 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외)이내에 의료급여기관에 제출하고 의료급여기관에서는 접수 시 의료급여의뢰서의 유‧무를 확인하여 의뢰서가 없는 경우 의료급여비용총액을 수급권자에게 전액 본인부담토록 하여야 함

-선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원한 수급권자에게 진료한 후 의료급여비용을 수급권자에게 전액본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구하고, 원외처방전을 발행하여 의약품 비용을 의료급여 비용으로 청구함

*현지조사 부당사례 등 조회 방법*
①요양기관업무포털-②심사기준종합서비스-③기타-④요양기관현지조사

출처 : 2017년 요양급여 청구 부당사례 모음집, 요양기관현지조사지침, 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 [건강보험통계]

 

 

-고려대학교 보건대학원 보건학 석사
-앤드컴 광주지부장
-치과건강보험 실무총론 및 청구실습 교재편찬위원(2018)
-대한치과건강보험협회 공인 강사

김 민 정 .

<저작권자 © 덴탈포커스 무단전재 및 재배포금지>
default_news_ad4
default_side_ad1

인기기사

default_side_ad2

포토

1 2 3
set_P1
default_side_ad3

섹션별 인기기사 및 최근기사

default_setNet2
default_bottom
#top
default_bottom_notch