Q1. 치경부마모증으로 광중합형 레진충전을 시행했던 환자 분이 레진 탈락으로 무료로 재충전을 시행하고, G.I 충전으로 보험청구를 하였습니다. 가능할까요?

A1. 안됩니다. 실제 진료를 하지 않은 행위를 청구하거나, 비급여대상을 진료하고 보험으로 청구하는 행위는 허위(거짓)청구에 해당합니다.

허위청구를 했을 경우, 의료인의 자격정지, 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 등이 부과될 수 있습니다.

Q2. 병원에서 실수로 할 수 있는 허위청구 혹은 부당청구가 있을까요?

A2. 1) 구강검진을 시행하는 병원에서 일반 혹은 영유아 구강검진 후 구강검진과 기본진찰료 이중으로 청구하는 경우가 있습니다.

구강검진 시에는 위 프로그램을 사용하여 공단에 바로 청구하셔야 하고, 기본진찰료 청구는 이중청구로 부당청구에 해당하게 됩니다.

2) 멀리서 내원하신 신환 분이 치주질환이 심해 전악스켈링과 치주소파술을 동시에 시행한 후  초진에 치주소파술은 청구가 불가능하여 전악스켈링만 청구하고, 1주일 후 내원하지 않았음에도 치주소파술을 청구하는 경우가 있습니다.

이는 내원일수를 허위 및 증일 청구에 해당하므로 절대 하시면 안됩니다.

초진에 이렇게 치주치료를 하는 경우가 많은데, 이럴 경우에는 아래 청구화면을 참고하시면 됩니다.

이 밖에 허위청구와 부당청구 하는 사례이니, 참고하여 절대 허위청구 및 부당청구를 하지 않도록 해야 하겠습니다.

김 주 미
- 대한치과건강보험협회공인강사
- 동남보건대학교치위생과졸업
- 신성대학교치위생학과전공심화과정
- 서울치의학교육원SIDA전임강사
- 치과건강보험청구사1급