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[건강보험 Q&A (297)] 건강보험 청구 시 내역설명의 필요성

기사승인 2020.02.19  14:15:34

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Q1. 타치과 발치 후 소독을 위해 내원하신 환자분이 있었는데, 수술후처치(가.단순처치) 청구한 항목이 조정됐어요. 왜 그런가요?

A1. 수술후처치(가.단순처치)는 주된 술식 이후에 진행되는 처치로써 주처치 없이 산정된 경우 초진료가 재진료로 조정됩니다.

그러므로 지금처럼 타치과 발치(주된 처치) 후 내원하여 초진료에 수술후처치가 들어가는 경우라면 반드시 “내역설명”을 적어주어야 합니다.

진료행위 청구 후 내역설명 기재가 가능하며, 초진에 수술후처치 뿐만 아니라 타치과에서 치석제거 후 내원하여 초진에 치주치료(치주소파술 등)를 바로 진행되는 경우에도 내역설명을 필수로 기재하셔야 합니다.

현재 대부분의 건강보험 청구 프로그램에서 프로그램 처치버튼 안에 필요한 내역설명을 기재 후 사용이 가능하기 때문에 반복적으로 사용되는 내역설명일 경우 기재해놓으면 좀 더 편리하게 청구가 가능합니다.

Q2. 내역설명이 필요한 항목은 또 어떤 것이 있을까요?

A2.
. 기본진료비만 청구 시
. 당일 주된 처치와 다른 사유로 처방전 발급 시
. 신경치료 도중 추가근관 발견 시
. 한 부위에 두가지 술식 병행 시
. 방사선 촬영이 필요한 술식에 기존 방사선 사진이 있는 경우
. 치주치료 전 치석제거(가.1/3악당) 진행 후
. 난발치, 매복발치 등 필요한 경우
. Cone Beam CT 촬영 시 사유에 대해 작성
. 치주치료와 수술후처치 동시 시행 시 
. 그 밖의 추가 사유기재가 필요할 때

필자는 난발치 이상의 외과치료, 치주소파술 이상의 외과적 치주수술 진행 시는 내역설명을 함께 기재하는 편입니다.

내역설명은 보험청구 심사 시 참고가 되는 자료로써 적극 활용을 권장드리며, 내역설명 미기재로 인한 심사조정은 진료기록부, 방사선사진 등 소명자료를 첨부하여 재심사조정청구가 가능하기 때문에 심사결과통보서를 받은날로부터 90일이내에 재심사조정청구를 진행하면 됩니다.

 

 

 

- 대한치과건강보험협회 공인강사
- 대한치과건강보험협회 2급 교재 집필진
- 한양대학교 보건대학원 역학 및 보건통계 석사과정
- 강남루덴플러스치과 원무과장

 

김 자 영 .

<저작권자 © 덴탈포커스 무단전재 및 재배포금지>
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